Korekcia nosa

Úvod.

Nos je dominantou tváre a akékoľvek nápadnejšie zmeny jeho tvaru a veľkosti môžu vyvolať škodoradostnú pozornosť, posmech okolia a  tým byť príčinou duševných útrap. Estetická rinoplastika patrí pri odstraňovaní kozmetických chýb k najťažším operačným výkonom čo do obtiažnosti a požadovanej precíznosti realizácie.

Počet pacientov, ktorí sa sťažujú na poruchu ventilácie a zároveň  žiadajú úpravu nevyhovujúceho vzhľadu vonkajšieho nosa stále narastá. Korektívna septorinoplastika je pojem, ktorým sa označuje rekonštrukčný, alebo nápravný chirurgický výkon na vonkajšom nose a nosovej priehradke. Cieľom takéhoto postupu je skĺbiť funkčnú a kozmetickú zložku operácie do jedného celku.

Anatómia

Tvar a veľkosť nosa sú individuálne v závislosti na veku, pohlaví, konštitúcii a rasovej príslušnosti. Množstvo individuálnych znakov vonkajšieho nosa sa dedí. Koreň nosa je v mieste prechodu do čela naprieč vyklenutý, v pozdĺžnom smere viac alebo menej prehĺbený.

Vystupujúca glabellárna časť čelovej kosti a prehĺbený prechod čela do nosového koreňa je prevažne mužským znakom. Plynulý prechod čela do nosa je charakteristický pre nos grécky. Chrbát nosa má mnoho variant. Od ploského nosa až po chrbát nápadne vystupujúci / orlí nos /. Špička nosa môže byť zaoblená, hranatá, výrazne špicatá , sklonená dolu. S tvarom špičky nosa korešponduje tvar nosových dierok. Eliptický tvar nosných dierok je postavený v predozadnom smere u bielej rasy, v priečnom smere u čiernej rasy, kde je špička nosa ploská, a šikmým smerom u žltej rasy.   

Nos delíme na vonkajší nos, a nosovú dutinu. Vonkajší nos vyčnieva uprostred tváre v podobe trojbokej pyramídy. Tvar a veľkosť nosa sú značne individuálne. Bočné steny sú trojuholníkovité, dole obklopujú nozdry ako krídla nosa. V stredovej čiare sa spájajú do chrbta nosa, ktorého horná časť sa končí koreňom nosa, dolná časť hrotom nosa. Úzka, smerom nadol obrátená báza, má dva oválne u detí skôr okrúhle otvory – nozdry, ktoré od seba oddeľuje väzivová prepážka.

Chrbát nosa formuje kostený a chrupkový skelet .   

Špička nosa je najprominujúcejším úsekom tváre a rozhodujúcim spôsobom určuje tvar celého nosa.

Nosová priehradka je chrupkovo-kostená mediálna štruktúra, rozdeľujúca nosovú dutinu na dve časti.

Predoperačné vyšetrenie

Konzultácia s pacientom a fyzikálne vyšetrenie

Neexistuje náhrada predoperačného rozhovoru pacienta s operatérom. Tento rozhovor je významný pre pacienta aj pre operatéra. Pacient v ňom má získať dôveru k chirurgovi,  prehľad o operácií a možných komplikáciách. Chirurg získa z rozhovoru s pacientom informácie o jeho estetickom a funkčnom probléme o jeho psychologickom profile a prípadné prehnané očakávania od operácie.  

V rámci predoperačného pohovoru lekár pacientovi vysvetlí problematiku operácie, uloženie a priebeh jaziev, možné riziká a komplikácie, priebeh pooperačného obdobia

Je veľmi dôležité vypočuť si všetky pacientove požiadavky, nevnucovať mu svoju predstavu, diskutovať a korigovať pacientove nereálne požiadavky.

Vyšetreniu vonkajšieho nosa a nosovej dutiny kladieme značnú pozornosť. Všímame si zakomponovanie nosa do tváre, prípadné asymetrie na tvári. Dôležitá je kvalita a elasticita kože. Čím je koža tenšia, tým precíznejšie musí byť operácia urobená, pretože tenká koža nezamaskuje drobné nerovnosti. Na druhej strane má hrubá koža tendenciu k postoperačnej retrakcii jaziev.

Všímame si:

• dĺžku nosa a jeho projekciu
• tvar nosovej špičky
• kolumelu
• komplex horná pera, kolumela, špička
• chrupkový a kostný chrbát
• koreň nosa

Ďalšie dôležité informácie získame palpáciou nosa: kvalitu a pohyblivosť kože, kvalitu podporného aparátu nosovej špičky, elasticitu alárnych chrupiek, dĺžku nosových kostí a nepravidelnosti nosového chrbta.

Všetky tieto informácie sú veľmi dôležité pri výbere operačnej techniky a prístupu.

Pri vyšetrení nosovej dutiny si všímame: sliznicu a tvar nosovej priehradky, tvar a uhol nosovej chlopne, veľkosť a tvar mušlí, nosovú sekréciu, ostatné patologické nálezy / polypy, atrofické a hypertrofické zmeny atď.  

Najlepší je rozhovor nad snímkou pacientovho nosa.

Týždeň až 14 dní pred operáciou pacient absolvuje predoperačné vyšetrenia u svojho obvodného lekára alebo u iného lekára / odbery krvi, EKG , zhodnotenie výsledkov lekárom/. Toto vyšetrenie je možné previesť v deň operácie na našom pracovisku. Týždeň pred operáciou vysadíte lieky na riedenie krvi ako Acylpyrím, Aspyrín, Aspro, Mironal, Anopyrín. Tieto zvyšujú peroperačné  krvácanie.

Hospitalizácia trvá jeden deň. Ráno v deň odchodu z nemocnice si zaistite odvoz domov. Doma si pripravte tabletky proti bolesti  Flektor, Brufen, Ibalgin, Paralen atď.

Indikácia k operácii a dokumentácia

Na základe získaných informácií indikujeme, alebo kontraindikujeme operačný výkon. Pacienta podrobne informujeme o doporučenom type operácie, o operačnom a pooperačnom priebehu. Rhinoplastiku môžu podstúpiť ľudia každého veku, ako náhle je vývoj nosa ukončený. Pomocou operácie môžete dosiahnuť zmenšenie alebo zväčšenie veľkosti nosa, môže byť upravený tvar špičky alebo nosovej prepážky, či úzke rozpätie nosných dierok. Plastický chirurg môže nos skrátiť, alebo ho predĺžiť, ale najčastejšie sa jedná o komplexnú operáciu upravujúcu nosnú asymetriu

Rtg dokumentácia prinosových dutín: je vhodná u každého pacienta, v indikovaných prípadoch môže byť doplnená CT vyšetrením. Fotodokumentácia je mimoriadne dôležitá, na jej základe môžeme hodnotiť pooperačný efekt.

Anestézia

Väčšinu pacientov operujeme v celkovej anestézii. V lokálnej anestézii operujeme skupinu pacientov, kde plánujeme malý výkon bez osteotómií /zlomenie kostnej časti/, napr. korekcia špičky , a u pacientov ktorí odmietajú celkovú anestéziu. Sme toho názoru, že celková anestézia je výhodnejšia pre operatéra aj pre operovaného.

Celková anestézia sa vedie v zaužívanom poradí. Pacient je operovaný v umelom spánku.

V prípade výkonu v lokálnej  anestézii sa začína podávaním anestetika injekčne do operovanej oblasti. Pacient je predtým premedikovaný sadatívami.

Operácia nosa

Typy operácie nosa

• Operácia uzatvorenou metódou
• Operácia otvorenou metódou
• Sekundárna rhinoplastika

Uzatvorená metóda:

Rhinoplastiky môžu byť spravené vnútorným rezom, jazvy v tomto prípade sú vo vnútri nosa a nie sú preto vidieť.

Otvorená metóda:

Druhým typom operácie nosa je operácia otvorená. Chirurg vedie rez naprieč nosnou prepážkou. Rez nie je rovný, ale v tvare písmena W. Jazva je viditeľná, ale býva veľmi nepatrná.

 Sekundárna rhinoplastika:

Je druhá alebo následná operácia, keď už bol nos raz operovaný. Vykonáva sa v prípade pooperačných deformácií, alebo na dokorigovanie , aby výsledok zodpovedal reálnym požiadavkám.

Zákrok sa môže prevádzať na chrupkovitej časti nosu a to hlavne pri menších deformáciách nosu, väčšinou je však treba zasiahnuť aj na kostenom skelete nosa eventuálne korigovať aj prepážku. 

Operácia trvá približne 1 hodinu.

Chirurgia nosovej priehradky

K operácii nosovej priehradky pristupujeme vtedy, ak má pacient obtiaže s dýchaním a  pri rhinoskopickom vyšetrení je zjavná deformita septa, brániaca správnej ventilácii. Pod deformitou rozumieme luxáciu, alebo subluxáciu septa s tvorbou hrán a tŕňov, vybočenie chrupky v dôsledku asymetrie rastovej, alebo poúrazovej a vybočenie kostenej časti septa zvyčajne po úraze.

Krytie a dlahovanie

Lepenie nosa nie je nevyhnutné u všetkých operácií nosa. Použitie papierových pások na lepenie znížilo kožné reakcie. Význam má použitie pásky ako fixátora na modelovanie a priblíženie modelovaných chrupiek do obdobia, pokým nevzniknú zrasty.

Vonkajšia dlaha sa nakladá priamo na kožu nosa alebo na pásky. Význam spočíva v priblížení kožných lalokov ku kosti, aby nevznikol opuch  . Na našom pracovisku máme možnosť použiť termoplastové a sadrové dlahy. Sadrové dlahy pravdepodobne lepšie kopírujú povrch nosa a tým tesnejšie naliehajú na nos.

Dlahy z prepážky sa vyberajú na 3. - 4. pooperačný deň. V prípade dostatočného uvoľnenia a rekonštrukcie nie je dôvod na dlhšie dlahovanie. Zmena polohy môže skôr vzniknúť v neskoršom pooperačnom období kontrakciou jaziev. Na 10. pooperačný deň má pacient nos odkrytý, avšak mierny opuch môže stále perzistovať. Prvých 21 dní po operácii sa nedoporučuje nos vyfúkať.   

Pooperačné pokyny, rekonvalescencia

Po operácii dostane pacient na nos sadrovú fixáciu a do nosu je vložená tamponáda, kvôli krvácaniu, ktorá sa môže 2.-4. deň po operácii odstrániť. Sadra zostáva na nose po dobu 7-10 dní od operácie. Tesne po operácii sa môžu objaviť opuchy oboch očí s krvnými podliatinami. Preto sa odporúča prikladať na oči a tvár studené obklady. V prípade podliatin na očných spojovkách odporúčame očné kvapky. Je lepšie tiež zachovať kľudový režim, aby sa umožnilo hojenie. Žiadne stehy nie je potrebné vyťahovať. Njabližšia kontrola po operácii je na našej klinike o 7 dní po operácií, v prípade potreby / krvácanie/ aj skôr.

Na kozmetickú operáciu nie je možné vystaviť práceneschopenku, neprispieva na ňu finančne zdravotná poisťovňa.

Komplikácie

Všeobecné riziká operácie:

• pľúcna embólia
• riziká spojené s celkovou narkózou

Estetické komplikácie

Papagájový nos

„Pollybeak deformity“ vznikne zvyčajne, ak sa resekuje len kostená časť hrbu, chrupková časť ostane v neprirodzenej prominencii, čo pripomína tvarom zobák papagája. Aj pri dostatočnej resekcii sa zmnoží podkožné tkanivo po prestavbe hematómu /krvnej zrazeniny/ v oblasti nad špičkou nosa. Ďalšími etiologickými faktormi môžu byť : ponechanie tkanivového detritu, nadmerná redukcia nazálnej mukózy, retrakcia jaziev, hypertrofické hojenie pod hrubou mastnou kožou. Korekcia je bez záruky a spočíva v jemnej redukcii nadbytočného tkaniva z tejto oblasti s následným tlakovým obväzom. Ak je príčinou nedostatočná resekcia septálnej chrupky, treba ju dorobiť.     

Lyžiarsky nos

„Ski-slope nose“ vzniká pri nadmernom znesení dorza, často v kombinácii s predchádzajúcou deformitou. Pri malých konkavitách je riešením znesenie hrotu, pri výraznejších sa nevyhneme použitiu štepu.

Prasačí nos

„Piggy nose“, tzv. pohľad do brokovnice, sa vytvorí nadmerným znesením prepážky , prípadne i krídlových chrupiek, pričom sa otvorí nazolabiálny uhol nad únosnú mieru. Riešenie je možné prakticky vždy len s použitím transplantátu.  

Rokerský nos

Pri vysoko vedenej bočnej osteotómii vznikne niekedy schod na báze laterálnej strany nosovej pyramídy.

Retrahované nosné krídlo

Vzniká pri nadmernej odstránení krídlových chrupiek.

Zmiznutá kolumela

Je viditeľná hlavne z bočného pohľadu. Vzniká pri nadmernom odstránení prepážky. Poklesnutý nos

Príčiny tejto deformity sú zhodné s pollybeak deformitami.

Kolaps nosných krídel

Vzniká hlavne pri radikálnom odstránení krídel chrupky. Je to nielen estetické postihnutie, ale aj funkčné. Riešenie spočíva v implantácii chrupky pod kožu krídel.    

Hematóm a edém

Po osteotómiách sa skoro za bežný nález považujú edémy /opuchy/ a hematómy /krvné podliatiny/ v oblasti dolných mihalníc. Niekedy sú sprevádzané sufúziami/podliatinami/ spojiviek.

 Krvácanie

Jednoduchá predná, eventuálne zadná tamponáda krvácanie zastaví.

Infekcie

Infekčné pooperačné komplikácie sa vyskytujú veľmi zriedkavo. Na našom pracovisku operujeme pacientov   v antibiotickej profylaxii, ktorú stanovuje farmakologická komisia.

Kožné komplikácie

V súčasnej dobe je škála pooperačných náplastí veľmi široká, a preto množstvo alergických komplikácií stále ubúda. Po viacerých operačných výkonoch môžu vznikať teleangiektázie. Často do jedného roku od operácie pretrvávajú rôzne vazomotorické prejavy hlavne v oblasti špičky nosa, ktoré sa prejavujú ako rôzne farebné zmeny, ako reakcia na zmenu teploty. Parestézie  /znecitlivenie/špičky nosa vo väčšine prípadov do jedného roka vymiznú. Ulcerácie /otvorenie , vredy/  kože až nekrózy vznikajú v mieste tlaku dlahy alebo štepu, poprípade po aplikácii kortikosteroidov v snahe znížiť drobné nerovnosti.

Funkčné komplikácie

Zhoršenie temperovania a zvlhčovania vdychovaného vzduchu, bolesti hlavy, zápaly  prínosových dutín , zníženie čuchu sa dáva do súvislosti so zmenou nazolabiálneho uhla a so zmenami vzdušného toku. Príčinou funkčných porúch môžu byť jazvy po rezoch, deformity po nedostatočnej adaptácii sliznice, po jej nadmernom odstránení.

 Perforácia/prederavenie/ priehradky a synechie /zrasty/ v nosovej dutine

Po zavedení septoplastických korekčných metód sa vyskytujú len ojedinele. Ak sa pri septoplastike poruší sliznica na oboch stranách a vzniknutý defekt sa neošetrí stehom a vložením chrupky alebo kosti do defektu, je pravdepodobnosť následneho vývoja  perforácie vysoká. Prispieva k tomu lokálna infekcia, tlak nadmernej tamponády a iné príčiny.

Malé pooperačné perforácie sa môžu zahojiť spontánne a zvyčajne ani nespôsobujú pacientovi ťažkosti. Perforácie nad 1 cm sa môžu prejaviť intermitentným pooperačným krvácaním, pocitom sucha v nose, pocitom narušenej ventilácie až upchatia nosa v dôsledku tvorby chrást. Priehradka sa časom deformuje a stráca opornú funkciu nosa, zníži sa projekcia špičky nosa a vyvinie sa sedlový plochý vonkajší nos.

Každá perforácia, ktorá spôsobuje horeuvedené ťažkosti, je indikáciou na chirurgické riešenie.

Psychické komplikácie 

Aj ten najskúsenejší operatér môže byť prekvapený reakciou pacienta po úspešne vykonanej rinoplastike po odstránení dlahy. V týchto prípadoch si ďalší rozhovor s nespokojným pacientom vyžaduje vysokú profesionalitu. Z tohto hľadiska je veľmi dôležité poučiť už predoperačne pacienta o možných komplikáciách a o možnosti sekundárnej rekonštrukcie.   

Treba vedieť: